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不良反应报告 Adverse reaction report
患者信息
患者姓名:
性别:

联系方式:
出生日期:
年龄:
民族:
体重(kg):
身高(cm):
医疗机构:
原患疾病:
既往药品不良反应:

相关重要信息:
怀疑药品信息
药品名称:
批准文号:
药品规格:
产品批号:
生产厂家:
用药原因:
给药途径:

用法用量 (单次剂量、给药频次):
开始用药日期:
结束用药日期:
对药物采取的措施:
是否存在以下情况(可多选):
并用药品信息
药品名称:
批准文号:
药品规格:
产品批号:
用法用量 (单次剂量、给药频次):
开始用药日期:
结束用药日期:
不良反应信息
不良反应名称:
发生时间:
结束时间:
持续时间:
不良反应的结果:
停药或减量后不良反应是否消失或减轻?
再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应?
上述不良事件对患者原疾病的影响:
严重性:
不良反应过程描述(不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良事件的关系等):
报告者信息
报告人姓名:
报告者职业:

手机号码:
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*为必填信息;不良反应联系电话:025-85109999-192
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